1. Persönliche Informationen:
- Name
- Geburtsdatum
- Adresse
- Versichertennummer
2. Weitere Angaben:
- Name und Anschrift der gesetzlichen Krankenversicherung, bei der eine Versicherung besteht
- Grund für die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht
- Zeitraum der beantragten Befreiung
3. Erklärung des Antragstellers:
Der Antragsteller muss bestätigen, dass alle Angaben wahrheitsgemäß sind und er über die Konsequenzen der Befreiung von der Krankenversicherungspflicht informiert wurde.
4. Unterschrift des Antragstellers:
Der Antrag muss vom Antragsteller unterschrieben werden.
5. Zeitpunkt der Antragstellung:
Es muss klar angegeben werden, zu welchem Zeitpunkt der Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht gestellt wird.
6. Einreichung des Antrags:
Es muss erklärt werden, wo und wie der Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht eingereicht werden kann.
7. Zusätzliche Unterlagen:
Es muss aufgeführt werden, welche zusätzlichen Unterlagen dem Antrag beigefügt werden müssen, z.B. Bescheinigungen oder Nachweise.
8. Bearbeitungszeit:
Es sollte angegeben werden, innerhalb welcher Frist der Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht bearbeitet wird.
9. Kontaktinformationen:
Es sollten Kontaktinformationen angegeben werden, an die sich der Antragsteller bei Fragen oder Problemen wenden kann.
10. Hinweis auf Widerspruchsrecht:
Es sollte darauf hingewiesen werden, dass der Antragsteller das Recht hat, gegen einen ablehnenden Bescheid Widerspruch einzulegen.